Was ist in der Wurzel des Problems?

"Es ist nicht, ob Sie klopfte runter. Es ist, ob Sie wieder zu bekommen", sagt Vince Lombardi.

Fehlermanagement ist eine Praxis, aus Fehlern zu lernen und ihre Wiederholung zu vermeiden. Jede Verwaltung ist auf identifizierte Strategien laufen. Strategie ist nichts anderes als eine Reihe von Aufgaben geplant und sequenziert, um ein Ziel zu erreichen. Strategien müssen klar festgehalten werden und werden zu beobachten.

Aber es ist ein Muss für eine Organisation, strategische Modelle zu erarbeiten Pläne oder machen es gut verwaltet zu folgen. Für Fehler-Management, um herauszufinden, Ursache und machen es richtig ist, identifiziert Management-Gurus Root Cause Analysis.

Root Cause Analysis

Alle Organisationen haben Probleme, ihre Operationen plagen, zu reduzieren Gewinne und Unzufriedenheit der Kunden zu schaffen. Die meisten Unternehmen versuchen, diese Probleme schnell zu beheben, ohne jemals zu finden, was sie verursacht in erster Linie, was die Probleme wieder auftauchen.

Root Cause Analysis (RCA) ist eine strukturierte Schritt für Schritt Technik, die auf der Suche nach den wahren Ursache eines Problems und der Umgang mit, dass, anstatt weiterhin mit ihren Symptomen umzugehen konzentriert.

Ursachenanalyse ist ein Verfahren zur Ermittlung und Analyse der Ursachen der Probleme in dem Bemühen um zu bestimmen, was getan werden kann, um sie zu lösen oder zu verhindern sein. Nur wenn die Ursache erkannt und beseitigt werden können das Problem gelöst werden. Es ist ein Prozess, um die Akteure zu verstehen das Problem verursacht gut genug, um dauerhafte Lösung dieser Probleme zu erreichen.

Ziel des RCA

Das Ziel einer Root Cause Analysis ist es, herauszufinden:

1. Was ist passiert?

2. Warum es passiert ist?

3. Was kann getan werden, um es in Zukunft zu vermeiden werden?

Techniken & Tools

Techniques

Es gibt viele weniger strukturierten Problem-Identifikations-Methoden, jedoch um eine logische und wiederholbare Ansatz zu entwickeln, verwendet der Prozess der Ursachenanalyse zu eher formalen Techniken wie zum Beispiel:

1. Ändern Analyse - Vergleich von einem erfolglosen Prozess zu einem ähnlichen Prozess, dessen Ergebnis war erfolgreich

2. Barrier-Analyse - Beurteilung der Angemessenheit der installierten Barrieren, oder das Fehlen von Barrieren

3. Veranstaltungen und ursächlichen Faktoren-Analyse - Prüfung der Ereignisse und damit verbundene Bedingungen und kausalen Faktoren in chronologischer Reihenfolge

4. Baum-Diagramme - Grafische Darstellung der Beschreibung der Veranstaltung beitragende Faktoren

Werkzeuge

Entscheidungen können dann basierend auf den Daten und nicht als "Ahnungen" gemacht werden und bieten nachhaltige Lösungen, anstatt sich auf "quick fixes" und "Band-Aid"-Ansätze.

Beginnen Sie mit Brainstorming

1. Alle Faktoren des Problems betrachtet werden. "Wir wollen nicht für ein hohes Risiko, weil zu beurteilen ..."

2. Wenn alle Faktoren aufgeführt sind und entwickelt werden, sollten sie kategorisiert werden.

3. Erstellen Sie eine "Ursache und Wirkung" Diagramm, wie ein Fischgräten-Diagramm (siehe unten).

4. Allgemeine Kategorien für Ursachen gehören Umwelt, Ausrüstung, Menschen, Methoden (Prozesse), und Materialien.

Hier ist ein Beispiel von Fragen, die wahrscheinlich kommen aus einem Detail Brainstorming in einer Fallstudie auf der "University of Michigan Krankenhäuser und Gesundheitszentren"

1. Was ist passiert, was sind die Details des Ereignisses?

2. Was war diesmal anders als in anderen Zeiten?

3. Warum ist es passiert? Wiederholen Sie warum? Warum? (Dh Schmerzen im Bein, warum? Knochenbruch, warum? Krebs des Knochens)

4. Was war das fehlende oder schwache Glied in diesem Prozess?

5. Gibt es noch andere Faktoren, die direkt das Auftreten beeinflusst?

6. Welche Schritte in der Patientenversorgung Prozess trug zu dieser Veranstaltung?

7. Welche anderen Bereich / services funktioniert der Prozess Auswirkungen?

8. Haben Faktoren außerhalb der Kontrolle der Organisation auf das Auftreten beitragen?

9. Wenn ja, können, wie die Organisation gegen den Einfluss dieser Faktoren zu schützen?

Das Fischgräten-Diagramm

1. Die Ursache-Wirkungs-Diagramm (Fishbone) beginnt mit dem Problem an der Spitze des Fisches.

2. Unter jedem allgemeinen Kategorie der Fishbone, die Frage beantworten, "warum?" in Bezug auf das Problem identifiziert.

3. Sobald der Fischgräten-Diagramm erfolgt, werden die verschiedenen Ursachen diskutiert, um die Wurzel des Problems zu bestimmen - oder die wahren Gründe, warum das Problem existiert. Es ist aus dem Ergebnis dieser Diskussion, dass der Schwerpunkt für die Verbesserung Plan beginnt.

Andere Werkzeuge zur Qualitätsverbesserung

1. Das Fischgräten-Diagramm ist nur ein Beispiel für eine Verbesserung der Qualität Werkzeug, um Sie bei der Beurteilung Ihres Prozesses.

2. Möglicherweise möchten Sie auch auf Flussdiagramme oder Post-it Notes zu "fließen" Ihr Prozess und Lücken im Prozess zu verwenden.

Was sind die Vorteile einer Ursachenanalyse?

1. Umsetzung der Ursachenanalyse hilft Ihrem Unternehmen

2. Barrieren und die Ursachen von Problemen, so dass dauerhafte Lösungen gefunden werden können.

3. Entwickeln Sie einen logischen Ansatz zur Problemlösung; mit Daten, die bereits in den meisten Betrieben.

4. Identifizieren aktuellen und zukünftigen Anforderungen für organisatorische Verbesserungen.

5. Stellen Sie wiederholbare, Schritt-für-Schritt-Verfahren, bei denen ein Prozess kann die Ergebnisse der anderen zu bestätigen.

Kurz gesagt, bietet Ursachenanalyse eine Methodik zur Untersuchung, Kategorisierung und beseitigen, die Ursachen der Zwischenfälle mit Sicherheit, Qualität, Zuverlässigkeit und Herstellungsverfahren Konsequenzen.